Ρήξη μηνίσκου – αντιμετώπιση

Ο ρόλος των μηνίσκων είναι εξαιρετικά σημαντικός στην εμβιομηχανική του γόνατος.  Οι μηνίσκοι δρουν ως ο μηχανικός σύνδεσμος που επιτρέπει την καλύτερη κατανομή των φορτίων ανάμεσα στις χόνδρινες επιφάνειες της κνήμης και του μηριαίου οστού, απορροφά τα φορτία καθώς συμβάλλει και στη σταθερότητα της άρθρωσης.

Οι μηνίσκοι τραυματίζονται συχνά (ρήξη μηνίσκου) και μπορεί να συνοδεύουν συνδεσμικές βλάβες του γόνατος ή να αποτελούν μεμονωμένη κάκωση.

Τα προηγούμενα χρόνια ο τραυματισμός του μηνίσκου συνοδευόταν με μηνισκεκτομή, με αφαίρεση δηλαδή του σπασμένου τμήματος του.

Η πράξη αυτή αύξανε το ποσοστό εμφάνισης πρώιμης οστεοαρθρίτιδας.

Σήμερα με την ανάπτυξη και την τελειοποίηση των αρθροσκοπικών τεχνικών καθώς και τις εναλλακτικές επιλογές που διαθέτει ο Ορθοπαιδικός χειρουργός, όπως η συρραφή ή η μεταμόσχευση του μηνίσκου, δημιουργούν νέες προοπτικές στη θεραπευτική του τόσο συχνού προβλήματος που απασχολεί όχι μόνο αθλητές αλλά και όλους τους ανθρώπους.

Η ρήξη του μηνίσκου του γόνατος αποτελεί μια από τις συχνότερες κακώσεις στους αθλητές αλλά όχι μόνο σ’ αυτούς.  Οι μηνίσκοι είναι ινοχόνδρινες ανθεκτικές κατασκευές που παίζουν σημαντικό ρόλο στην εμβιομηχανική της άρθρωσης του γόνατος.  Λειτουργούν ως μηχανικός σύνδεσμος που επιτρέπει την καλύτερη κατανομή των φορτίων στις αρθρικές επιφάνειες του μηρού και της κνήμης, απορροφούν τους κραδασμούς που ασκούνται σε αυτές και επιπλέον συμβάλουν στην σταθερότητα του γόνατος. (Renstrom et al 1990).  Το 60% των φορτίων της άρθρωσης περνά δια μέσου των μηνίσκων.(Charois Olivier and the Grec group 2009)

ΑΙΤΙΑ

Οι μηνίσκοι είναι επιρρεπείς στους τραυματισμούς καθώς και τις εκφυλιστικές διεργασίες.  Τα αίτια που μπορούν να προκαλέσουν ρήξη του μηνίσκου είναι:

  • ακραίες κινήσεις όπως στροφές του γόνατος με σταθεροποιημένο το πέλμα
  • η πολύ μεγάλη κάμψη της άρθρωσης μπορεί να προκαλέσει βλάβη δημιουργώντας μικρές ή μεγάλες ρήξεις.
  • άμεση κάκωση (χτύπημα)

ΣΥΜΠΤΩΜΟΤΑΛΟΓΙΑ

Ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει:

  • ελαφρύ έως έντονο πόνο άμεσα ο οποίος μπορεί να υποχωρήσει με τη πάροδο των ημερών σε περιπτώσεις μικρής ρήξης,
  • ύδραρθρο του γόνατος το οποίο εμφανίζεται συνήθως μετά από 12-24 ώρες
  • εμπλοκή της άρθρωσης σε κάμψη σε περιπτώσεις μεγάλης ρήξης.
  • αίσθημα αστάθειας της άρθρωσης
  • απώλεια του πλήρους εύρους της κίνησης

Ο μηνίσκος που έχει υποστεί ρήξη αποτελεί ουσιαστικά ένα ενδαρθρικό ελεύθερο σώμα που αν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως θα προκαλέσει βλάβες στους αρθρικούς χόνδρους,  δηλαδή πρόωρη οστεοαρθρίτιδα.

Μετά τον τραυματισμό πρέπει να σταματήσει κάθε δραστηριότητα, να τοποθετηθεί πάγος γύρω από τη πάσχουσα άρθρωση.

Η επίσκεψη στον εξειδικευμένο Ορθοπαιδικό Χειρουργό θα πρέπει να γίνει το συντομότερο δυνατό ώστε με τη κλινική εξέταση καθώς και με τον παρακλινικό έλεγχο (ακτινογραφία,  μαγνητική τομογραφία) (Magee et al 2006), να καθοριστεί το είδος της κάκωσης και να σχεδιαστεί το θεραπευτικό πλάνο.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Το πώς θα αντιμετωπιστεί η κάκωση του μηνίσκου εξαρτάται από τον τύπο της ρήξης, το μέγεθος καθώς και τη περιοχή που συνέβη η ρήξη (πρόσθιο – οπίσθιο κέρας.

Το έξω τριτημόριο (περιφερικό) του μηνίσκου διαθέτει πλούσια αιμάτωση το οποίο σημαίνει και μεγάλο δυναμικό επούλωσης (αρθροσκοπική συρραφή του μηνίσκου).  Η επιμήκης ρήξη αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα.

Αντιθέτως τα δύο κεντρικότερα τριτημόρια του μηνίσκου δεν διαθέτουν καθόλου αιμάτωση άρα δεν διαθέτουν και επουλωτική δυνατότητα.  Στα τμήματα αυτά η συρραφή δεν αποδίδει και συνήθως αφαιρούνται.

Αν η ρήξη του μηνίσκου είναι πολύ μικρή και υπάρχει σαφής υποχώρηση των συμπτωμάτων (πόνος, οίδημα) τότε αντιμετωπίζεται με συντηρητική αγωγή η οποία περιλαμβάνει (Sgaglione et al 2010) :

  • Ανάπαυση
  • Παγοθεραπεία διάρκειας 10 λεπτών πολλές φορές την ημέρα
  • Φυσικοθεραπεία η οποία έχει ως στόχο την ενδυνάμωση των μυϊκών ομάδων του γόνατος καθώς και την αποκατάσταση του πλήρες εύρους κίνησης.
  • αντιφλεγμονώδη φαρμακευτική αγωγή αν υπάρχει ειδικός λόγος

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Τα προηγούμενα χρόνια ως και σήμερα στις ρήξεις των μηνίσκων η μερική ή η υφολική μηνισκεκτομή αποτελούσε τη μόνη λύση.  Η αφαίρεση όμως τμήματος του μηνίσκου αποτελεί ουσιαστικά αφαίρεση ενός σημαντικού παράγοντα προστασίας του αρθρικού χόνδρου προκαλώντας πρόωρη φθορά αυτού για δύο λόγους:

  • δημιουργείται ανάπτυξη μεγάλων εστιακών δυνάμεων μεταξύ των χόνδρων μηρού και κνήμης στο σημείο του ελλείμματος του μηνίσκου και
  • αναπτύσσεται μεγαλύτερη και παράδοξη μετακίνηση των οστών μεταξύ τους.

Η εξέλιξη της βιοτεχνολογίας των συνθετικών μοσχευμάτων καθώς και η τελειοποίηση των αρθροσκοπικών τεχνικών και εργαλείων, έδωσε την ευκαιρία σήμερα στους εξειδικευμένους Ορθοπαιδικούς Χειρουργούς να διενεργούν μεταμοσχεύσεις μηνίσκων (συνθετικών ή αλλομοσχευμάτων) αποκαθιστώντας με τον τρόπο αυτό το έλλειμμα που αφήνει η εκτομή του μηνίσκου αποφεύγοντας την πρόωρη φθορά και την ανάπτυξη οστεοαρθρίτιδας του γόνατος.

Οι ρήξεις των μηνίσκων αντιμετωπίζονται:

  • με συρραφή και διατήρηση του αποσπασθέντος τμήματος (εάν το τμήμα διατηρείται σε καλή κατάσταση),  όπου αυτό είναι δυνατό και αποτελεί την ιδανική λύση και αντιμετώπιση,
  • μερική ή υφολική μηνισκεκτομή δηλαδή αφαίρεση του σπασμένου τμήματος και ομαλοποίηση των εναπομεινάντων χειλέων.
  • μεταμόσχευση μηνίσκου από πτωματικό δότη (αλλομόσχευμα)
  • μεταμόσχευση συνθετικού μηνίσκο που αποτελεί την τελευταία εξέλιξη της βιοτεχνολογίας και της Ορθοπαιδικής χειρουργικής των Αθλητικών Κακώσεων παγκοσμίως και ουσιαστικά αποτελεί το ικρίωμα πάνω στο οποίο θα αναπτυχθεί ο νέος μηνίσκος του ασθενούς.

Αρθροσκοπική μηνισκεκτομή

Η αρθροσκοπική μηνισκεκτομή έχει ένδειξη σε ασθενείς με ρήξη του μηνίσκου και πόνο στο γόνατο καθώς και μηχανικά συμπτώματα όπως εμπλοκή και αστάθεια της άρθρωσης.  Αρχικά γίνεται αξιολόγηση για το κατά πόσο είναι δυνατή η συρραφή του μηνίσκου.  Πολλές φορές λόγο της φύσης της ρήξης η συρραφή δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί.  Το σπασμένο τμήμα αφαιρείται προσεχτικά και το εναπομείναν τμήμα ομαλοποιείται δημιουργώντας ένα φυσιολογικό υπόστρωμα κίνησης της άρθρωσης.
Μετεγχειρητικά συνίσταται άμεση κινητοποίηση του ασθενούς από την πρώτη ημέρα. Βάδιση με μερική φόρτιση του χειρουργημένου σκέλους με βακτηρίες (πατερίτσες) για δέκα ημέρες μετά το χειρουργείο. Κατά τη διάρκεια αυτών των ημερών η παγοθεραπεία για την αντιμετώπιση του αναμενόμενου μετεγχειρητικού οιδήματος και η εκτέλεση των ασκήσεων που ορίζει ο Ορθοπαιδικός ή ο φυσικοθεραπευτής για την ενδυνάμωση των μυϊκών ομάδων πλαισιώνουν τη πρώτη φάση αποθεραπείας.
Ο ασθενής βαδίζει κανονικά χωρίς υποβοήθηση από τη δεύτερη εβδομάδα μετά το χειρουργείο.

Συρραφή του μηνίσκου

Σε πολλές περιπτώσεις η συρραφή του μηνίσκου αποτελεί την ιδανική λύση για τον ασθενή, επιτρέποντας την επούλωση του και ουσιαστικά την οριστική θεραπεία του.

Η ρήξη του μηνίσκου η οποία είναι κατάλληλη για συρραφή με προσδοκίες για ένα καλό αποτέλεσμα είναι αυτή η οποία είναι τραυματική, βρίσκεται στην αγγειούμενη περιοχή του μηνίσκου (περιφερικό τριτημόριο), διατηρεί την ακεραιότητα των περιφερικών ινών και τέλος να έχει μικρή βλάβη στο σώμα του μηνίσκου. (De Haven et al 1999)

Η εξέλιξη των αρθροσκοπικών τεχνικών και των υλικών επιτρέπουν σήμερα στον εξειδικευμένο Ορθοπαιδικό Χειρουργό να συρράψει του μηνίσκους με διαφόρους τρόπους ανάλογα με το είδος της ρήξης καθώς και την ανατομική τους περιοχή.

Ο στόχος της συρραφής του μηνίσκου είναι η επανασυγκόληση αυτού για αυτό το λόγο ο οργανισμός χρειάζεται χρονικό διάστημα 6-8 εβδομάδων. Στο διάστημα αυτό ο ασθενής δεν φορτίζει το χειρουργημένο κάτω άκρο και φορά ειδικό νάρθηκα στο γόνατο. Η εφαρμογή του νάρθηκα είναι σε 24ωρη βάση. Η βάδιση γίνεται με τη φόρτιση του υγιούς κάτω άκρου και τη χρήση βακτηριών (πατερίτσες) για 6 εβδομάδες.

Η επάνοδος στις επαγγελματικές ή αθλητικές δραστηριότητες θα χρειαστεί τουλάχιστον 2-3 μήνες. Ο Ορθοπαιδικός θα καθορίσει τον ακριβή χρόνο επαναφοράς του ασθενούς.

Μεταμόσχευση πτωματικού μηνίσκου (αλλομόσχευμα)

Η μεταμόσχευση του μηνίσκου αποτελεί μια εξειδικευμένη χειρουργική επέμβαση που εφαρμόζεται παγκοσμίως σε ειδικά κέντρα.  Η λήψη του μοσχεύματος γίνεται από πτωματικό δότη και αφού δεχθεί την κατάλληλη επεξεργασία και ειδικούς ελέγχους μπορεί να μεταμοσχευθεί σε άτομο με προηγηθείσα υφολική αφαίρεση του δικού του μηνίσκου.  (Verdonk et al 2002).

Τα κριτήρια για να γίνει μεταμόσχευση μηνίσκου περιλαμβάνουν:

  • επίμονο άλγος κατά την κίνηση του γόνατος
  • απώλεια περισσότερο του μισού μηνίσκου από προηγηθείσα αρθροσκοπική μηνισκεκτομή
  • αδυναμία συρραφής του μηνίσκου λόγω μεγάλης καταστροφής του
  • ο αρθρικός χόνδρος της άρθρωσης να μην έχει επηρεαστεί σε μεγάλο βαθμό

(εγκατεστημένη οστεοαρθρίτιδα αποτελεί αντένδειξη για μεταμόσχευση)

  • ασθενής δραστήριος ηλικίας κάτω των 55 ετών
  • ασθενής κανονικού σωματικού βάρους

Η ύπαρξη σωστής ευθυγράμμισης του σκέλους καθώς και η ακεραιότητα των συνδέσμων της άρθρωσης του γόνατος αποτελούν προϋποθέσεις για την επιτυχία της επέμβασης.  Σε περίπτωση συνοδών κακώσεων π.χ. ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου γίνεται ταυτόχρονη πλαστική αυτού. (Rihn et al 2003)

Η κλινική εξέταση του ασθενούς που θα διενεργήσει ο Ορθοπαιδικός, ο ακτινολογικός έλεγχος καθώς και ο έλεγχος της άρθρωσης με μαγνητική τομογραφία θα καθορίσουν και το θεραπευτικό πλάνο.

Η μεταμόσχευση του μηνίσκου γίνεται με μικρή αρθροτομή σε συνδιασμό με αρθροσκόπηση.  Αρχικά διενεργείται η πλήρης αφαίρεση του εναπομείναντος κολοβώματος του μηνίσκου.  Έπειτα το αλλομόσχευμα συρράπτεται στον αρθρικό θύλακο και με ειδικές τεχνικές σταθεροποιούνται τα άκρα του (bone block technique) Το γεγονός αυτό βοηθά στην ταχύτερη ενσωμάτωση του αλλομοσχεύματος. (Rijk et al 2004).

Ο στόχος της μεταμόσχευσης του μηνίσκου αποτελεί η ανακούφιση του ασθενούς από τον πόνο καθώς και η προστασία από τις εμβιομηχανικές συνέπειες της έλλειψης του μηνίσκου (πρώιμη οστεοαρθροπάθεια).  Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της μεθόδου αυτής βρίσκονται υπό έρευνα διατηρώντας τη συγκρατημένη αισιοδοξία του επιστημονικού κόσμου. (Hommen et al 2007).

Ο πρωταρχικός στόχος του μετεγχειρητικού προγράμματος αποκατάστασης είναι η αποφυγή της φόρτισης του χειρουργημένου κάτω άκρου διότι η αύξηση των πιέσεων στο γόνατο μπορεί να διακόψει τη διεργασία επούλωσης και ενσωμάτωσης του ανθρώπινου αλλομοσχεύματος. (Sekiya et al 2006).

Ο ασθενής φορά ειδικό λειτουργικό νάρθηκα αμέσως μετά το χειρουργείο και συνεχίζει για 6 εβδομάδες. Η κάμψη του γόνατος επιτρέπεται ως τις 90º μέχρι τις πρώτες 4 εβδομάδες και αυξάνει 10º κάμψης κάθε εβδομάδα έως τις 135º. Τις πρώτες 3 εβδομάδες επιτρέπεται μόνο να ακουμπά τα δάκτυλα του ποδιού κατά τη βάδιση δίχως να φορτίζει ουσιαστικά το χειρουργημένο κάτω άκρο. Σταδιακή αύξηση της φόρτισης στο 50% του σωματικού βάρους στις 4 εβδομάδες και στις 6 εβδομάδες μπορεί ο ασθενής να περπατά φορτίζοντας 100%. Οι βακτηρίες αποτελούν βασικό βοήθημα για αυτές τις πρώτες εβδομάδες.

Η ελαστικότητα και η ενίσχυση του τετρακέφαλου μυ με ειδικές ασκήσεις αρχίζουν αμέσως μετά το χειρουργείο. Στατικό ποδήλατο με ελαφρά αντίσταση ξεκινά στις 8 εβδομάδες καθώς πρόγραμμα βάδισης και κολύμβησης μπορεί να αρχίσει στις 9-12 εβδομάδες.
Επιστροφή σε ελαφρές αθλητικές δραστηριότητες επιτρέπεται μετά τους 12 μήνες. Οι ασθενείς συμβουλεύονται να μην ξεκινήσουν αθλητικές δραστηριότητες που απαιτούν έντονη σωματική επαφή.

Μεταμόσχευση συνθετικού μηνίσκου

Η περιορισμένη προσφορά των αλλομοσχευμάτων, ο ελάχιστος αλλά υπαρκτός κίνδυνος μετάδοσης νοσημάτων από το πτωματικό μόσχευμα και η ανάγκη αντικατάστασης μόνο τμήματος του σπασμένου μηνίσκου, οδήγησαν στη δημιουργία του συνθετικού ικριώματος του μηνίσκου που αποτελεί το επόμενο βήμα στη χειρουργική του γόνατος.

Ο συνθετικός μηνίσκος αποτελείται από ένα συνθετικό βιοαποικοδομήσιμο πολυμερές που με την ειδική κυψελοειδή διάταξη του, επιτρέπει την εισροή αίματος στο εσωτερικό του παρέχοντας θέσεις για την ανάπτυξη νέων κυττάρων  δημιουργώντας προϋποθέσεις επουλωτικής διεργασίας και δημιουργία νέου μηνισκικού ιστού.  Μετά την αφαίρεση του κατεστραμμένου τμήματος του μηνίσκου τοποθετείται με απόλυτη ακρίβεια το συνθετικό ικρίωμα και συρράπτεται με ειδικές τεχνικές.  Με το πέρας του χρόνου νέος ιστός αναπτύσσεται δια μέσω του ικριώματος αντικαθιστώντας το σταδιακά.  Το ικρίωμα απορροφάται από τον οργανισμό και στη θέση του πια υπάρχει νέος μηνίσκος. (Maher et al 2010).

Τα ωφέλει που προσφέρει η διαδικασία αυτή είναι:

  • φυσιολογικό εύρος κίνησης της άρθρωσης
  • κίνηση της άρθρωσης δίχως πόνο
  • αποφυγή ανάπτυξης πρώιμης οστεοαρθρίτιδας

Κλινικές μελέτες στους ανθρώπους ανέδειξαν βελτίωση της ποιότητας της ζωής τους καθώς επίσης και επαναφορά τους στην προ του τραυματισμού κατάσταση της υγείας του γόνατός τους.  Λόγω του ότι η μέθοδος αποτελεί πολύ πρόσφατο επίτευγμα τα μακροχρόνια αποτελέσματα βρίσκονται υπό εντατική μελέτη. (Brophy et al 2010).

Η αποκατάσταση μετά τη χειρουργική επέμβαση μεταμόσχευσης συνθετικού μηνίσκου χρειάζεται αρκετό χρόνο διότι η ανάπτυξη ιστού μέσα στο ικρίωμα αποτελεί μια αργή διαδικασία. Η πλήρης φόρτιση στο χειρουργημένο κάτω άκρο επιτρέπεται μετά από 8-10 εβδομάδες ακολουθώντας ειδικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *